Al  Dirigente  Scolastico								Istituto Comprensivo “ Su  Planu” 
											SELARGIUS

Oggetto:	Dichiarazione NON partecipazione Viaggio di Istruzione.		

I sottoscritti    
Padre              _______________________________________________________________ 
Cognome e Nome 

Madre		________________________________________________________________ 
					     Cognome e Nome 
	
DICHIARANO

che il/la proprio/a figlio/a ________________________________________________________ 

frequentante la Classe _______________________,

non parteciperà al viaggio di istruzione in (specificare destinazione)

_______________________________________________________________________________ 
per i seguenti motivi:
_______________________________________________________________________________ 

_______________________________________________________________________________ 

Selargius,        		
						____________________________________________ 

					             ____________________________________________ 
									firme